近日，广东省医疗保障局官方网站发布《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法（征求意见稿）》（以下简称《管理办法》），就医保支付机制向社会公开征求意见。《管理办法》有多个亮点：不对单家医疗机构下达总额预算控制指标；完善特殊病例单议机制，对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用等特殊病例进行评议，经审定符合相关规定的特殊病例可按项目付费或调整支付标准，解决医疗机构推诿重病患者或分解住院等问题。

  根据《管理办法》，广东将完善按病种分值付费的工作机制。这中间还包括实施区域总额预算。广东省医保实施市级统筹，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的根本原则，以地级以上市作为单位，做好医保基金区域总额预算管理，科学确定统筹区域内年度住院统筹基金支出总额，不对单家医疗机构下达总额预算控制指标，促进统筹区域内医疗机构之间公平竞争。

  此外，还将建立协商谈判机制。由医保行政部门牵头，各定点医疗机构代表组成专家评议组织，通过专家评议协商对有争议的病种、分值、权重系数等进行评议，提出意见和建议。充分的发挥专家集体协商、论证功能，建立健全医保部门与医疗机构之间良性互动机制。

  特殊病例是指住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不合适按病种分值付费标准支付的住院病例。由医疗机构申请按特殊病例结算的病例，一般以统筹地区或单个医疗机构为单位，病例数量不超过按病种分值付费结算人次的 5‰。

  医保部门组织专家评议组织对特殊病例进行评议，经审定符合相关规定的特殊病例可按项目付费或调整支付标准。特殊病例单议机制为复杂危重疾病留下结算空间，用于解决医疗机构推诿特重病患者或分解住院等问题。

  《管理办法》支持中医药传承创新发展。实施中医优势病种、中医日间治疗病种按病种分值付费，并适当提高以西医治疗为主增加特色中医治疗服务的住院病种分值，健全广东省中医特色医保支付政策体系，激发医疗机构积极使用中医药治疗的内生动力，让参保患者享受到更多更好的中医特色诊疗技术。

  《管理办法》进一步强化医保支付制度监测考核体系。一是建立考核评价机制，对定点医疗机构执行医保政策情况做考核评价，

  为年度清算等工作提供相关依据，规范定点医疗机构服务行为。二是开展按病种分值付费运行监测。医保部门从医保基金、病种费用、定点医疗机构等维度进行实时分析，实时掌握基金支出、病种收治结构等情况，防范医保基金发生系统性风险。

  据介绍，2018 年，广东省率先在全省范围内实施按病种分值付费改革，取得较好成效。2022 年全省全方面开展按病组和病种分值付费的支付方式改革。为进一步提升按病种分值付费工作的系统性、科学性，规范统一全省按病种分值工作机制，广东省医疗保障局依照国家技术规范，结合本省实际，起草了《管理办法》，规范统一按病种分值付费整体框架，突出可操作性，明确医保支付方式改革关键要素和机制，加快建立协同改革机制，将为全省开展按病种分值付费提供主要政策依据。

  在过去，医保基金向医疗机构支付以“按项目付费”为主，这种支付方式带来医疗费用过快增长、“过度医疗”屡禁不绝等副作用。后来，改革为“按病种付费”为主。

  按病种分值付费是通过诊断治疗的共性特征对病案进行分类，对每一个“疾病诊断+治疗方式”病种组合的资源消耗程度进行量化评价，得到病种分值。在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例总分值计算点值作为实际付款单位，对医疗机构每一病例实现标准化支付。

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